Open/Close Menu وکیل | مشاوره رایگان | وکالت | وکیل آنلاین

شکایت ، شکایت ، شکایت ، دادگاه ، پول

روز جمعه ، دادگاه تجدید نظر حکم دادگاه بدوی را لغو کرد ، گفتن UnitedHealth و سایر ارائه دهندگان بیمه Medicare Advantage که باید مبالغ اضافی را از مراکز خدمات Medicare و Medicaid (CMS) برای درمانهایی که توسط پرونده پزشکی بیمار پشتیبانی نمی شود ، گزارش دهند.

اگر بیمه گذاران Medicare Advantage ظرف 60 روز پس از کشف خطا به CMS اطلاع ندهند ، باید برای هر یک از این پرداخت ها ، از جمله خسارت سه برابر و تا 23،331 دلار به ازای هر ادعای جعلی ، با مسئولیت قانون مطالبات کاذب روبرو شوند.

در قطعنامه 49 صفحه ای خود ، DC DC حکم دادگاه منطقه ای 2018 را که با UHC طرف شده بود و قانون اضافه پرداخت را لغو کرد ، حذف کرد. دادگاه بدوی تشخیص داده بود این قانون بیمه گذاران را از استانداردهای سختگیرانه تری نسبت به Medicare سنتی برخوردار می کند و بنابراین باعث می شود بیمه گذاران Medicare Advantage دستمزد کمتری دریافت کنند.

دادگاه تجدید نظر با این ارزیابی مخالفت کرد و گفت: “ریاضیات UnitedHealth جمع نمی شود.”

درباره Medicare Advantage (بخش C Medicare)

Medicare Advantage (MA) ، که به عنوان Medicare Part C نیز شناخته می شود ، در حال رشد است جایگزین به برنامه Medicare قسمت A و B سنتی. از طریق آن ، بیماران می توانند تمام پوشش های بیمارستانی خود (Medicare Part A) و سرپایی (Medicare Part B) و معمولاً نسخه های خود (Medicare Part D) را از یک بیمه گر خصوصی دریافت کنند. بیمه گذاران خصوصی CMS را برای مراقبت هایی که در طرح پوشش MA به ذینفعان Medicare ارائه می دهند ، قبض می کنند.

در حالی که در سال 2020 ، 39 درصد از بهره برداران Medicare تحت پوشش برنامه MA قرار گرفتCBO تخمین می زند که تا سال 2030 ، 51 درصد از مشمولان مدیکر تحت پوشش یک پوشش قرار می گیرند.

قانون اضافه پرداخت مزایای Medicare

قانون اضافه پرداخت محصول قانون مراقبت های مقرون به صرفه (ACA) است ، که مستلزم آن است که “هرگونه پرداخت بیش از حد … گزارش و بازگردانده شود [within] 60 روز پس از تاریخ شناسایی اضافه پرداخت “یا در غیر این صورت ، درخواست اولیه بیمه گر ، اما معیوب برای پرداخت ، نقض قانون ادعاهای دروغین (FCA) تلقی می شود.

این قانون به دنبال رسیدگی به شرایط است – از جمله یکی که بیشتر مربوط به UnitedHealthcare مورد – جایی که پزشک خدمات ارائه می دهد و کد تشخیصی مربوط به آن خدمات را وارد می کند ، اما شواهد مناسبی در نمودار بیمار وجود ندارد که شخص واقعاً دارد آن شرایطیون تنها در سال 2016 ، ممیزی داده های ارائه شده توسط بیمه گران Medicare Advantage به CMS نشان داد که CMS 16.2 میلیارد دلار تخمین زده است برای تشخیص های پشتیبانی نشده ، معادل “تقریباً ده سنت از هر دلار به سازمانهای Medicare Advantage پرداخت می شود. ” گزارش GAO 2017به

این قانون که در سال 2014 تدوین شده است ، بیمه گذاران MA را مسئول گزارش فوری هرگونه پرداخت اشتباه و یافتن پول و بازگرداندن پول می داند تا مبادا با صدور کد های جعلی با موسیقی قانونی روبرو شوند.

اهمیت این پرداخت های اضافی فراتر از هر بیمار است: آنها آنقدر گسترده هستند که وزارت دادگستری (DOJ) می ترسد دولت میلیون ها دلار ، اگر نه میلیاردها دلار ، از دست بدهد.

چگونه این اتفاق می افتد؟ کدهای تشخیصی نقش مهمی در تنظیم پرداخت ماهیانه MA ، به نام “پرداخت سرانه” ایفا می کنند. در ابتدای هر سال پرداخت MA ، CMS تمام داده های تشخیصی بیمار و سایر عوامل اجتماعی و اقتصادی مربوط به 12 ماه قبل را گرفته و آنها را به فرمول “تعدیل ریسک” متصل می کند. سپس آنها این نرخ را برای نرخ پایه تعیین شده برای منطقه تحت پوشش اعمال می کنند تا آنچه را که فکر می کنند هر بیمار در ماه آینده به خدمات آن نیاز دارد ، پرداخت کنند.

برای ایجاد انگیزه در برنامه های Medicare Advantage برای تحت پوشش قرار دادن بیماران کم درآمدتر و بیمارانی که در غیر این صورت انگیزه آنها برای ثبت نام وجود نداشت ، این آژانس پول بیشتری برای ثبت نام کنندگان بیمار با شرایط مزمن بیشتر ، درآمد کمتر و سایر عوامل خطر پرداخت می کند.

افشاگران پرونده های متعددی را با حمایت DOJ ارائه کرده اند که بیمه گذاران MA را متهم می کنند که با استفاده از کدهای تشخیصی در بیمارانی که از این شرایط رنج نمی برند ، این سیستم را بازی می کنند ، بنابراین باعث می شود اعضای اعضای آنها بیمارتر از آنچه هستند – و بازپرداخت آنها با نرخ بالاتری دریافت شود.

آنها استدلال می کنند که پس از پرداخت بیش از حد ، این نرخ برای کل اعضای اعضا افزایش می یابد و منجر به پرداخت های بیشتر در سطح عمومی می شود.

مورد UnitedHealth Case

در سال 2018 ، یک دادگاه منطقه ای قانون اضافه پرداخت را کنار گذاشت و با UnitedHealth موافقت کرد که این قاعده الزامات مندرج در اساسنامه Medicare برای “معادل سازی اکتواری” بین Medicare Advantage و Medicare سنتی را نقض می کند. این بدان معناست که اگر ارائه دهندگان MA مجبور بودند هزینه های اضافی برای درمان های فردی از CMS را گزارش و بازپرداخت کنند ، Medicare نیز باید چنین کند.

مدار DC با ارزیابی دادگاه بدوی در همه زمینه ها مخالف است و می گوید قانون اضافه پرداخت CMS و اساسنامه Medicare “در مورد بازیگران مختلف اعمال می شود ، مسائل متمایزی را که در زمان های مختلف بوجود می آیند مورد هدف قرار می دهد و در سطوح مختلف کلی کار می کند.” دادگاه گفت که معادلات اجباری در مورد روشهای آماری مورد استفاده در تجزیه و تحلیل گستره وسیع میلیونها پرونده بیمار برای تعیین نرخ پایه حقوق برای خدمات مختلف استفاده می شود. این اصل مستلزم آن است که CMS نرخهای خود را بر اساس مدلهای رگرسیون لجستیکی یکسان برای ارائه دهندگان Medicare و Medicare Advantage تنظیم کند.

با این حال ، از آنجا که Medicare به ازای هر خدمتی ارائه می شود و Medicare Advantage به صورت ماهانه پرداخت می شود ، به طور آینده برای همه خدماتی که CMS تخمین می زند مشتریان بیمه گذاران در آن ماه به آن نیاز خواهند داشت ، مشوق های آنها کاملاً متفاوت است ، و تأثیر خطاهای کدگذاری نیز متفاوت است.

دادگاه استدلال کرد: “هرگونه کد اشتباه در مدیکر سنتی با میلیون ها کد دیگر در رگرسیون هایی که تحت مدل تعدیل ریسک مورد نیاز است جمع می شود” ، و بنابراین لزوماً منجر به پرداخت بیش از حد نمی شود.

دادگاه گفت: “یک کد پشتیبانی نشده که توسط بیمه گر Medicare Advantage ارسال شده است ، در مقابل ، باعث پرداخت بیش از حد در هر مورد می شود.” “این به این دلیل است که از کدهای جداگانه در آن برنامه برای تعیین پرداخت ها استفاده می شود ، نه به عنوان نقاط داده در یک مدل آماری پیچیده و دقیق.”

در اصل ، شما نمی توانید سیب را با پرتقال مقایسه کنید زیرا برنامه های سنتی Medicare و MA توسط CMS با استفاده از مدل های ذاتی متفاوت تأمین می شود.

دادگاه اظهار داشت که کنگره عمداً مدل پرداخت Medicare Advantage را ایجاد کرده است تا بیمه گذاران MA را از پوشش بیماران سالم تر و ثروتمند ترغیب کند و دریافت که این هدف کنگره را برآورده می کند.

در آن آمده است که استفاده CMS از قانون اضافه پرداخت به همراه ابزار دیگری ، حسابرسی اعتبارسنجی داده های تعدیل ریسک (RADV) ، بر خلاف قانون رویه اداری دلخواه و دمدمی مزاج نیست. دادگاه دریافت که این دو برنامه کاربردی کاملاً متفاوتی دارند-یکی ، برای اطمینان از اینکه CMS فقط بیمه گذاران Medicare Advantage را برای کدهای تشخیصی مستند پرداخت می کند ، و دیگری ، برای اطمینان از ارزیابی صحیح خطرات در بین گروه های بیمار بیمه شده.

به این نتیجه رسید که آژانس به طور صحیح اساسنامه Medicare را خوانده است زیرا به آن اجازه می دهد مبالغ اضافی را برای کدهای تشخیصی که UnitedHealth ارسال کرده است بازیابی کند اما بدون اطلاع مجدد یا دفاع مجدد از محاسبه ارزش معادل آن ، می دانست یا پشتیبانی می کند ، پشتیبانی نمی شود.

دانیل مرون از Latham & Watkins LLP ، مشاور UnitedHealth ، از اظهارنظر درباره حکم دادگاه DC خودداری کرد. CMS معمولاً در مورد دعاوی حقوقی اظهار نظری نمی کند.

بیمه گذاران با برنامه های Medicare Advantage ، مراقب باشید

حتی قبل از انتشار این تصمیم ، وزارت دادگستری (DOJ) اعلام کرد که آماده است برنامه های Medicare Advantage را زیر ذره بین قرار دهد.

اتان پی دیویس ، معاون اصلی دادستان کل گفت: “Medicare Part C منطقه ای است که در آن می توانید انتظار داشته باشید در سالهای آینده شاهد اقدامات اجرایی باشید.” در یک آدرس به موسسه اصلاحات حقوقی اتاق بازرگانی در سال گذشته. وی خاطرنشان کرد که در سال 2019 ، مبلغ پرداختی به برنامه های Medicare Advantage حدود 250 میلیارد دلار بوده است.

ناظران حقوقی شاهد اقدامات بیشتر وزارت دفاع در حمایت از پرونده های مربوط به پرداخت بیش از حد توسط افشاگران ، معروف به qui tam نسبی

براندون ماس ، شریک در شرکت حقوقی ویلی ، در یک مصاحبه تلفنی گفت: “میزان مداخله وزارت دفاع در این موارد تعدیل ریسک بسیار بیشتر از میزان مداخله سنتی است ، که یک معامله بزرگ است.” “بسیار جالب است که وزارت دادگستری در دو سال گذشته به طور مداوم مزایای مدیکر را به عنوان نقطه تأکید برای اجرای قانون ادعاهای دروغین ، علیرغم این واقعیت که نتایج متفاوتی در چنین مواردی داشته است ، تشخیص داده است.”

ماس به نتایج مخالف در اشاره کرد وابسته سابق آمریکا Poehling v. UnitedHealth خارج از منطقه جنوبی کالیفرنیا و وابسته سابق آمریکا Ormsby v. Sutter Health خارج از منطقه شمالی کالیفرنیا

این پوهلینگ دادگاه قضاوت مختصر دولت و وابستگان را رد کرد و اعلام کرد که مشخص نیست که یونایتد هلث از نظر قانونی ملزم به حذف کدهای تشخیصی نامعتبر است که می داند توسط پرونده پزشکی پشتیبانی نمی شوند.

این اورمسبی دادگاه تقاضای ساتر را برای رد آن رد کرد زیرا گفت که معادله اجرایی دفاع از ادعای FCA نیست. در حالی که متهم Sutter Health یک ارائه دهنده خدمات درمانی بود ، نه یک بیمه گر MA ، شاکیان MA ادعا کردند که Sutter از افشای مبالغ اضافی که از آن اطلاع داشت ، شانه خالی کرده است ، و سالها به طور سیستماتیک چنین مازاد اضافی را گزارش نکرده و “میلیون ها مبالغ اضافی برای سرانه” دریافت کرده است.

در همان روز DC Circuit آن را منتشر کرد UnitedHealth حکم ، متهمان DOJ و FCA در اورمسبی شرط مشترکی را ثبت کردند که نشان می دهد آنها در حال حاضر برای حل و فصل تلاش می کنند.

ماس به عنوان یک مدافع یقه سفید که نماینده شرکت های متعددی است که با اتهامات مدنی و جنایی در مورد کلاهبرداری و نقض FCA روبرو هستند ، انتظار می رود که این حکم زمینه را برای بررسی و رسیدگی به دادگاه به میزان قابل توجهی باز کند.

“تحت عنوان Medicare Advantage پول زیادی در خطر است ، و DOJ این را به عنوان یک منطقه داغ برای اجرای قانون معرفی کرده است ، بنابراین خطرات زیادی وجود دارد ، به ویژه زیرا در حالی که DOJ می گوید که آنها جارو صنعتی نمی کنند ، پس از ورود به پرونده ماس گفت: و روشهای معمول در یک صنعت را مشخص کنید ، یک چیز می تواند منجر به دیگری شود. ” “موارد نگاه یک طرفه یکی از روندهایی است که آنها شناسایی کرده اند.”

موارد یک طرفه (یا ممیزی یک طرفه) مواردی هستند که ارتباط دهندگان و وزارت دادگستری با نشان دادن این که متهمان آگاهانه در بازپرداخت مبالغ اضافی کوتاهی کرده اند یا در عدم شناسایی چنین مازاد پرداختی بی پروا بوده اند ، می توانند بر درخواست اخراج غالب شوند. ماس پیش بینی می کند که با رعایت قانون اضافه پرداخت ، چنین مواردی فقط افزایش می یابد.

خود را در برابر مسئولیت FCA محکم کنید

ماس می گوید اگرچه DC DC تأیید کرد که قانون اضافه پرداخت به خودی خود الزامات حسابرسی را تحمیل نمی کند ، اما بیمه گران MA باید بسیار محتاط باشند.

ماس توصیه می کند: “همه چیز مربوط به رعایت است: مطمئن شوید که فرآیندهای مورد استفاده را به دقت بررسی می کنید و اطمینان حاصل کنید که در صورت شناسایی کدهای پشتیبانی نشده ، این فرآیندها شامل خطاهای ناخواسته می شود.” “قانون ادعاهای دروغین یک چکش فوق العاده سنگین است.”

logo-footer